Une vulvovaginite est une infection qui touche le vagin et la vulve. Elle est secondaire à un déséquilibre de la flore vaginale, ce qui la distingue d’une infection sexuellement transmissible. Les vulvovaginites les plus fréquentes sont la mycose et la vaginose : presque toutes les femmes en feront une au moins une fois dans leur vie.  Lorsqu’elles sont récidivantes, elles ont un impact certain sur la qualité de vie.

Quelles sont les causes des vulvovaginites ?

Le vagin est un écosystème dont l’équilibre est le garant d’une bonne santé vaginale. Il est constitué à 90 % d’une flore, dite saprophyten constituée de lactobacilles, les bacilles de Döderlein, et de 10 % d’une flore, dite pathogène, dans laquelle on peut trouver des levures ou champignons, les candidas albicans, responsables des mycoses, et des germes tels que gardnerella vaginalis en cause dans la vaginose. Le portage de ces germes en petite quantité n’est pas pathologique, c’est leur développement excessif qui entraîne la vulvovaginite. L’équilibre physico-chimique du vagin est assuré par l’acide lactique, sécrété par les lactobacilles, afin que l’acidité ainsi produite (le pH vaginal est à 4,5) inhibe le développement des germes pathogènes. Tout ce qui viendra perturber cet équilibre favorisera les vulvovaginites. Quelques exemples : la prise d’antibiotiques, les bains réguliers en piscine, des saignements vaginaux répétés ou abondants, une toilette intime inappropriée (proscrire les toilettes internes !), des maladies comme le diabète ou une baisse d’immunité…

Comment savoir si une vulvovaginite est une mycose ou une vaginose ? 

La mycose 

La prolifération des candidas albicans est responsable de pertes vaginales blanches, grumeleuses comme du lait caillé, inodores, la muqueuse vulvaire est rouge, brûlante entrainant d’intenses démangeaisons. L’infection n’est pas transmissible, elle peut être secondaire à une prise d’antibiotiques mais survient spontanément dans la plupart des cas.

La vaginose

Le germe le plus fréquemment en cause dans cette dysbiose vaginale est gardnerella vaginalis mais d’autres bactéries telles que streptococcus, atopobium vaginae, uréaplama, mycoplasma, E. Coli peuvent participer à ce déséquilibre fréquent de la flore. Tout commence par l’augmentation du pH en raison soit de la diminution des lactobacilles soit de la présence prolongée de sang dont le pH est à 7,4 (règles longues, abondantes, spotting, stérilet au cuivre…). La vaginose se reconnait facilement à l’odeur des pertes qui rappelle le poisson avarié. L’abondance de cet écoulement légèrement coloré est variable, il peut entraîner un inconfort, mais sans commune mesure avec les brûlures et les démangeaisons de la mycose.

Quels sont les traitements de la mycose et de la vaginose ?

La mycose

Le traitement de la mycose doit toujours comporter un volet vaginal et l’autre vulvaire même si les symptômes ne sont ressentis qu’à l’extérieur. On prescrira donc un ovule antimycosique vaginal en général unique à libération prolongée, une crème vulvaire à appliquer pendant une semaine et un savon adapté pour la toilette. En cas d’impossibilité d’introduire un ovule ou de mycose à répétition, on peut remplacer l’ovule par un antimycosique par voie orale. Pour un ou deux épisodes dans l’année, on peut se procurer sans ordonnance un traitement antimycosique chez le pharmacien.

La vaginose

Son traitement comporte un antibiotique spécifique de la famille des imidazolés, le plus souvent en dose unique (un sachet de Secnol®) ou sous forme de comprimés de Flagyl® pendant une semaine, et des ovules de Flagyl® ou un antiseptique plus large tel que le chlorure de dequalinium (Vablys®). Le manque de lactobacilles étant constant, il est impératif de proposer de reconstituer la flore à titre préventif dans les suites du traitement curatif sachant que l’on déplore jusqu’à 50 % de récidives dans les 6 mois. Des traitements inhibant l’adhésion des gardnerellas à la paroi vaginale (Polybactum®) sont également proposés en prévention des récidives.

Que faire en cas de vulvovaginite, mycose ou vaginose à répétition ?

Ni la mycose, ni la vaginose ne peuvent avoir de conséquence grave sur la santé. En revanche, leur propension à la récidive pose vraiment problème. Ces deux vulvovaginites, on l’aura compris, ne sont que la conséquence d’un déséquilibre vaginal, il faudra donc s’attaquer en priorité à cet aspect-là. 

Toutefois, pour une vulvovaginite, il faut au préalable :

• Poser le bon diagnostic : même si les symptômes sont assez caractéristiques, en cas de récidives, il est recommandé de faire des prélèvements vaginaux pour avoir le profil complet de la flore et parfois faire un diagnostic différentiel (la vulvovaginite à streptocoque peut donner le change avec une mycose par exemple).
• Suivre le traitement correctement et suffisamment longtemps y compris lorsque les symptômes ont disparu. Pour les mycoses à répétition, on peut prolonger le traitement par ovules et surtout par la crème pendant 3 semaines voire plus. On propose aussi un traitement mensuel par ovules ou comprimés antimycosiques à discuter avec son professionnel de santé.
• Prendre en charge une cause éventuelle comme des problèmes de saignements par exemple.

Comment restaurer l’équilibre de la flore vaginale ?

Les probiotiques

Ce sont des lactobacilles que l’on trouvait encore il y a peu sous forme de gélules vaginales jusqu’à ce qu’une récente réglementation européenne ne permette plus leur administration par voie vaginale. À noter, une exception, Trophigil®, seul probiotique à avoir un statut de médicament, délivré sur prescription médicale uniquement car on trouve dans sa composition un œstrogène, qui contre indique son utilisation en cas d’antécédents de cancer du sein ou de l’endomètre. L’alternative, ce sont les probiotiques par voie orale qui ont un simple statut de complément alimentaire et sont donc en vente libre. On a montré que des lactobacilles donnés par voie orale étaient susceptibles de coloniser le vagin, bien que leur efficacité soit légèrement inférieure à une administration vaginale. La durée de traitement est de 28 jours, les produits ne sont pas remboursés et il en coûte en moyenne une vingtaine d’euros par mois.

Les prébiotiques

Ces produits (Physioflor AC®, Géliofil®, HydralinBalance®…), sous forme de gel vaginal en dosette, apportent les nutriments nécessaires à la bonne flore vaginale. Ils sont constitués essentiellement d’acide lactique pour rétablir un pH acide, ce qui est primordial dans la vaginose, et de sucres complexes qui vont stimuler la croissance des colonies de lactobacilles. On les donnera systématiquement dans la suite du traitement initial de la vaginose, on peut répéter les prises après les règles pendant 6 mois. Si l’on reconnait les signes d’une vaginose débutante, certains prébiotiques comme Physioflor AC® permettent de couper court à la vulvovaginite en automédication.

Pour conclure

Il n’est pas difficile de faire soi-même la différence entre une mycose ou une vaginose en cas de vulvovaginite. Cela ne dispense pas d’un traitement spécifique. En cas de récidives, l’objectif, outre le traitement des récurrences, sera de rétablir la flore vaginale de manière pérenne.